张掖市人民政府关于印发张掖市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知

张掖市人民政府文件

张政发〔2017〕18号

张掖市人民政府

关于印发张掖市整合城乡居民

基本医疗保险制度实施方案的通知

各县（区）人民政府，市政府有关部门，市直及省属驻张有关单位：

《张掖市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》已经2017年2月10日市政府第5次常务会议研究通过，现予印发，请认真贯彻落实。

张掖市人民政府

2017年2月28日

张掖市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案

根据《甘肃省人民政府关于印发甘肃省整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（甘政发〔2016〕92号）精神，为整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（以下分别简称“城镇居民医保”和“新农合”），建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，深入推进医药卫生体制改革，促进医疗、医保、医药“三医联动”，结合我市实际，制定本方案。

一、目标任务

整合城镇居民医保和新农合制度，建立城乡居民医保制度，逐步实现全市城乡居民医保统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的“六统一”管理。

二、理顺体制

（一）明确职责划分。全市城乡居民基本医疗保险工作由市深化医药卫生体制改革领导小组牵头，相关政策、制度制定由市深化医药卫生体制改革领导小组办公室（以下简称市医改办）会同市人社、卫生计生、财政、发改等有关部门共同制定并组织实施；进一步明确市、县区医改办机构编制和职能职责，强化对城乡居民医保制度政策落实情况的监督检查和考核评估职能；城乡居民医保的参保登记、基金筹集、补偿政策、即时结算、基金安全、异地转移接续、异地就医结报、医保信息系统建设使用、城乡居民大病医疗保险等业务经办、基金管理由市县区人社部门负责，市县区社保经办机构具体组织实施，确保平稳有序过渡，群众就医报销费用不受影响。

（二）整合经办机构。按照“编随事走、人随编走”的原则，将市、县区人社和卫生计生部门占行政编制、具有公务员身份的现有城镇居民医保、新农合管理经办队伍中负责政策制定的人员统一划转到同级医改办，将卫生计生部门现有新农合管理经办队伍中负责具体经办的编制、人员统一划转到人社部门。对确因工作需要留用的借调人员，工资福利待遇暂按原渠道解决，确保平稳过渡和工作正常运行。对上述划转人员，要按规定程序向社会公示。

（三）推行管办分开。按照省上统一安排，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构等社会力量，参与基本医保的经办服务，积极开展城乡居民基本医疗保险管办分开试点，取得经验后在全市推开（具体方案和时间表待省上方案下发后另行制定）。

三、整合政策

（一）统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，全市范围内不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和省、市规定的其他人员均可参加城乡居民医保。农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工基本医疗保险，有困难的可按照规定参加城乡居民医保。城乡居民医保制度整合后，各县区要确保参保率稳中有升，借助信息化手段进一步严格参保人员身份核查，杜绝重复参保现象。按照全省统一政策，做好医保关系转移接续。

（二）统一筹资政策。继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。完善筹资动态调整机制，根据国家和省上要求、经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况，适时调整城乡居民医保政府补助和居民参保缴费标准。市、县区财政要将城乡居民医保政府补助纳入年度预算安排，并确保及时、足额拨付到位。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。对城乡最低生活保障对象、特困供养人员参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过城乡医疗救助渠道予以资助。2017年城乡居民医保个人缴费标准为150元/人。

（三）统一保障待遇。按照全省城乡居民医保补偿政策，遵循“就高不就低”和“保障适度、收支平衡”的原则，科学测算、合理设定起付标准、报销比例、封顶线和最高支付限额等保障待遇政策，尽快制定全市统一的城乡居民医保补偿政策和业务经办规程。原则上，政策范围内城乡居民住院费用基金报销比例保持在75%左右，实际报销比例达60%左右。

做好整合前后的政策过渡和衔接。2017年1月1日起至全市统一的城乡居民医保政策出台执行前为城乡居民医保补偿政策过渡期。为确保城乡居民参保缴费和就医报销不受影响，稳定保障水平，过渡期内，仍执行现行的城镇居民医保补偿政策和新农合补偿政策。

规范实施门诊统筹制度，对在基层医疗卫生机构发生的符合规定的医疗费用，支付比例原则上不低于50%。按照全省统一规定，做好门诊慢性病、特殊疾病的费用补偿工作，落实分病种、按比例、年度累计封顶的门诊慢特病待遇保障政策。
    实施城乡居民大病医疗保险和民政医疗救助政策。参保居民全部纳入城乡居民大病医疗保险制度保障范围，按规定享受城乡居民大病医疗保险补偿政策和民政救助政策。做好城乡居民医保、大病医疗保险与民政医疗救助的政策衔接，参保患者医疗费用按照“医保补偿、大病医疗保险补偿、民政医疗救助”的流程依次补偿。

（四）统一医保目录。严格执行全省统一的城乡居民医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。全省城乡居民医保相关目录出台前，暂执行现行目录。

（五）统一定点管理。原城镇居民医保和新农合的定点医疗机构、定点零售药店的资质按照“先纳入、后规范”的原则，整体纳入城乡居民医保定点范围。对实施国家基本药物制度的基层医疗卫生机构优先纳入定点范围。健全城乡居民医保定点医疗机构、定点零售药店的统一监管和准入退出竞争机制，强化定点机构服务协议管理，加强督导检查，督促定点机构认真贯彻执行城乡居民医保政策，对经考核不符合定点条件且未按规定整改的取消定点资格。

（六）统一基金管理。将原城镇居民医保基金和新农合基金合并为城乡居民医保基金，由县区政府负责筹集。城乡居民医保基金统一纳入社会保障基金财政专户，严格执行《社会保障基金财务制度》，实行“收支两条线”管理，在市、县区人社部门设立统一的支出专户，用于基金支出核算。加强基金预算管理，全面推进付费总额控制。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确保应支付费用的足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全城乡居民医保基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。

本方案下发后，现有新农合和城镇居民医疗保险经办机构督促对2016年及以前年度所有应报未报的费用于2017年3月31日前予以报销。同时，由市审计局负责、各县区政府配合，尽快完成对2016年及以前年度新农合基金和城镇居民医保基金的审计工作，对发现的问题进行全面整改，审计出现基金缺口由统筹地政府负责解决。

四、提升服务效能

（一）逐步提高统筹层次。按照市级统筹、分级管理的原则，围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，逐步推行城乡居民医保基金市级统筹。在基金市级统筹前，按上年度统筹基金总额的一定比例建立市级风险调剂金制度，各县区城乡居民医保基金当年发生的收支缺口，按照“基金结余补缺、县区政府补助、市级风险金调剂”的规定流程予以解决。要根据各县区经济发展和医疗服务水平，进行科学测算分析，合理制定实施方案，加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。2018年底前城乡居民医保基金实现市级统筹。

（二）深化支付方式改革。按照省上医保支付方式改革的政策精神，制定全市医保支付改革实施方案。遵循“总额包干、限额预付、超支不补”的原则，在各级定点医疗机构推行门诊按人头总额预付和住院按病种总额预付制度，规范落实单病种定额付费和重大疾病限额付费制度，调动医疗机构主动控制成本、降低医疗费用的积极性，提高基金使用效率。强化城乡居民医保支付方式改革制度与分级诊疗、多点执业、药品采购、医疗服务监管、家庭医生签约服务等医改政策的衔接，充分利用医保基金的杠杆作用推动“医疗、医保、医药”联动改革。

    （三）整合医保信息系统。城乡居民医保补偿政策过渡期内继续使用原新农合省级信息平台和张掖市城镇居民“五险合一”信息系统，现有农村居民持有的新农合卡和城镇居民持有的社保卡继续使用。全省新的城乡居民医疗保险信息管理系统建成后，由人社部门结合实际情况制定具体的信息系统整合及数据迁移方案。

（四）加强医疗服务监管。建立完善城乡居民医保定点机构医疗服务监管和考核评估制度，加强协议管理，健全医疗巡查、网络监管、定期考核、社会公示等工作机制。规范落实医保即时结算和“一站式”服务制度。做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享，指导承担医保经办的商业保险机构利用信息化手段发挥第三方医疗监督作用。

（五）加强基金监督管理。研究制定城乡居民医保基金监督管理细则，市、县区医改领导小组牵头成立由政府相关部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、相关专家等参加的城乡居民医保基金监督委员会，负责对基金的筹集、运行、使用和管理进行监督检查，定期向社会公布基金收支使用情况。财政、审计部门要按照各自职责，对城乡居民医保基金的收支、管理和运营情况进行监督检查和定期审计。城乡居民医保经办机构要建立医保基金运行定期分析和监测预警制度，充分利用医保信息管理系统，及时防范和化解基金运行风险。城乡居民医保经办机构与各级定点医疗机构要健全财务制度、加强内部管理、规范基金结算，定期公示补偿情况，严格查处违规违纪行为，杜绝重复参合参保、挪用套取、虚支冒领医保资金等现象发生，确保基金运行安全。

五、进度安排和责任分工

（一）制定实施方案。2017年1月1日起全面实施。各县区要结合实际，于2017年3月15日前出台城乡居民医保制度整合工作实施方案并报市医改办审核（市医改办负责）。

（二）机构人员划分。2017年2月28日前完成。由市督查考核局牵头，协调市委组织部、市编办、市人社局、市卫计委按照市政府常务会议要求，做好相关机构和人员编制划分工作。

（三）医保基金审计。2017年3月31日前完成全市城镇居民和新农合医保基金审计工作（市审计局负责）。

（四）信息数据整合。根据省上规定的进度及时完成（市人社局负责）。

（五）制定配套制度。对照省上方案和时限要求完成全市城乡医保补偿政策、医保基金监督管理细则、医保基金即时结算实施方案、定点医疗机构管理实施细则和考核评估制度(市人社局负责）；制定全市城乡居民医保支付方式改革实施方案（市医改办负责）。制定城乡居民医保与大病医疗保险、医疗救助“一站式”服务的具体实施方案（市医改办牵头，市人社局、市民政局、大病医疗保险承办机构配合）。

（六）实施异地结报。2017年底前完成城乡居民医保异地转移接续、异地就医结报（市人社局负责）。

（七）基金市级统筹。市城乡居民医保经办机构在统一待遇政策、统一信息系统、统一就医结算管理等工作运行的基础上，认真调研测算，于2018年6月30日前，提出全市城乡居民医保基金市级统筹的实施方案，提交市政府研究批复后执行（市人社局负责）。

六、工作要求

（一）加强组织领导。切实加强对城乡居民医保整合工作的组织领导，明确责任分工，严格时限要求，确保各项政策措施及时落实到位。在市医改领导小组领导下，成立由市政府分管领导任组长，市政府办、市卫计委、市人社局、市编办、市财政局、市发改委、市审计局等相关部门负责人为成员的“市整合城乡居民基本医疗保险制度工作小组”，加强组织领导和规划部署，健全工作推进和考核评价机制，细化责任分工，确保各项政策措施及时落实到位。各县区政府要成立相应的工作机构，统筹推进本县区城乡居民医保制度整合工作。

（二）落实部门责任。市、县区医改领导小组牵头，医改办会同人社、卫生计生、财政等部门完善相关政策措施，加强城乡居民医保制度整合前后各项工作的衔接；财政部门要完善基金财务会计制度，会同人社、卫生计生等相关部门做好基金监管工作；市金融办要加强对参与经办服务的商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为监管；发展改革部门要将城乡居民医保制度建设纳入国民经济和社会发展规划；编制管理部门要在医改办职能强化和城乡居民医保经办资源、管理体制整合工作中发挥职能作用；宣传部门要会同医改办、人社、卫生计生部门加强宣传和舆论引导，及时准确解读政策，妥善回应公众关切，合理引导社会预期。

（三）强化督促考核。市、县区医改领导小组统筹协调城乡居民医保制度整合工作，同级医改办要建立工作调度和定期通报制度，加大对职能部门和县区的指导督办力度，确保各项目标任务和政策制度落实到位。市直有关部门要按照各自职能职责，及时指导督促本部门和县区落实相关工作任务。市县区督查考核部门要按照市县区医改领导小组的工作要求，切实加大督查考核力度，将医改整合工作纳入相应考核体系，严格考核，兑现奖惩。各县区政府要及时协调解决整合工作和新制度运行中出现的新情况、新问题，推动整合工作顺利实施，重大问题及时向市医改领导小组报告。