发表时间: 2020-05-21 16:53:26
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一、参保如何办?
1.为什么要参加城乡居民基本医疗保险?
2.城乡居民基本医疗保险的参保范围是哪些?
3.城乡居民如何参加基本医疗保险?
4.城乡居民参保后什么时间享受基本医疗保险待遇?
5.新生儿如何参保?
6.建档立卡贫困人口在参保缴费方面享受哪些资助政策?
二、有病怎么看?
7.是不是在任何医院看病都可以报销?
不是。只有在各地区医保定点医疗机构就诊才可以报销。我省各级定点医疗机构可以通过各地医保经办服务大厅,各地医保局网站、微信公众号等进行查询。
8.城乡居民参保人员应该如何就诊?
(1)城乡居民参保人员根据病情应首选到所在地村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、县级医院就诊。
(2)因病情需转诊到上级医院治疗的,应按卫生健康部门分级诊疗规定办理转诊手续。级别越高的医院,报销比例越低。
(3)没有办理转诊手续,直接到上级医院或省外就医的,将会降低报销比例。
9.如何按政策异地就医?
(1)城乡居民因异地长期生活居住、务工就业创业、上学、异地转诊等原因,需要到本市州以外或外省住院治疗的,应在参保地县区医保局办理异地就医备案手续,备案后可持社保卡到异地就医,出院时凭社保卡直接结算,只需缴纳个人自付部分。
(2)未备案而自行到外地就医的,不享受异地就医直接结算政策,需持住院手续及票据到参保地县区医保局,按当地规定办理报销手续。
10.能否在异地药店和医院门诊刷卡直接结算?
目前,由于我省各地区医保门诊结算信息系统还未实现全省和全国的互联互通,在异地的药店购药和医院门诊还不能实现刷卡直接结算。
三、费用报多少?
11.建档立卡贫困人口住院享受哪些医保倾斜照顾政策?
(1)建档立卡贫困人口住院发生的政策范围内医疗费用,基本医保报销比例比普通居民高5个百分点。
(2)经基本医保报销后,个人自付超过2500元以上的部分,大病保险按照65%-85%的比例再次给予报销,与普通居民相比,起付线低2500元,报销比例高5个百分点。
(3)对于城乡特困供养人员(含孤儿)、城乡低保对象、建档立卡贫困人口经基本医保、大病保险报销后剩余的个人自付部分,按照不低于70%的比例给予医疗救助,“两州一县”及18个深度贫困县救助比例提高到75%以上。
12.农村贫困人口可以享受重特大疾病医疗救助的25种病种是哪些?
13.什么是政策范围内医疗费用?
《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》《甘肃省医疗服务设施目录》三个目录中,以下三类费用为政策范围内医疗费用,基本医保按政策标准给予报销。其它医疗费用不予报销。
(1)“甲类目录”的费用;
(2)“乙类目录”费用的80%-90%;
(3)部分药品、医用材料、诊疗项目、医疗服务设施(床位费)符合相关规定支付标准的费用。
14.不能享受医保报销政策的情形有哪些?
(1)非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药;
(2)自杀、自残的(精神病除外);
(3)斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的;
(4)工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的;
(5)出国出境就医的;
(6)各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育(孕)症、性功能障碍等治疗的;
(7)按有关规定不予补偿的其他情形。
四、报销怎么办?
15.如何享受“一站式”即时结报?
16.纳入城乡居民基本医保的45种门诊慢特病有哪些?
17. 如何办理门诊慢病卡?
18.如何享受门诊慢特病报销政策?
19.高血压、糖尿病(以下简称“两病”)患者如何享受门诊报销政策?
20.什么是国家谈判药品?
21.参保患者如何享受国家谈判药品门诊报销政策?
22.医保电子凭证是什么?
23.如何激活医保电子凭证?
24.哪些行为属于欺诈骗取医疗保障基金的行为?
①虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;
②为参保人员提供虚假发票的;
③将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;
④为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;
⑤为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;
⑥挂床住院的;
⑦串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;
⑧定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
(2)定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为:
①盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;
②为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;
③为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;
④为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;
⑤定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
(3)参保人员的欺诈骗保行为:
①伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;
②将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;
③非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;
④涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
(4)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为:
①为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;
②违反规定支付医疗保障费用的;
③涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。
25.发现欺诈骗保行为后应该怎么办?
END
来源:甘肃省医疗保障局
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