张掖市城乡居民基本医疗保险按单病种付费管理办法（试行）- 医保政策-张掖市中医医院

张掖市城乡居民基本医疗保险按单病种

付费管理办法（试行）

第一章总则

第一条为贯彻落实国家、省、市基本医疗保险支付方式改革精神，强化医保对定点医疗机构激励和约束作用，提高医疗资源利用效率，加强医保基金监管，有效控制医疗费用不合理增长，切实保障参保人员权益，根据《张掖市城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案》和《张掖市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案》精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法所称按单病种付费是指医疗保险经办机构和参保人员，以某个病种的一次完整住院诊疗过程为付费单元，按预定标准由医保基金和参保人员分别付费的支付方式。

第三条按单病种付费应遵循以下原则：

（一）严格遴选。按照省上单病种政策规定，优先选择临床路径明确、技术成熟、质量可控且费用稳定的病种，推行按病种付费工作。

（二）规范标准。根据规范化诊疗方案、历史运行数据等情况，在科学测算、专家评估审定的基础上，合理确定单病种最高付费标准。

（三）分类管理。按常见病单病种、50种重大疾病、门诊慢性特殊疾病单病种定额付费方式，实行分类管理。

（四）分级实施。参保人员应按照分级诊疗原则，在统筹区内一级、二级、三级定点医疗机构住院就医，执行单病种定额付费政策。

第四条统筹区内同级定点医疗机构均实行统一定额标准。定额标准含诊疗费、药品费、检查费、手术费、麻醉费、材料费、治疗费、护理费、床位费等各项费用。

第二章实施范围

第五条一级医疗机构负责50+N种、二级医疗机构负责250+N种、三级医疗机构负责150+N种分级诊疗病种(详见附件1、2、3）和50种重大疾病病种（详见附件4、5）的住院诊断治疗。分级诊疗单病种按省上要求和本市工作实际适时予以调整。鼓励医疗机构不断提高诊疗技术水平，根据自身实际服务能力调整新增诊疗病种。

第六条门诊慢性特殊疾病病种的诊断治疗，按照《张掖市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理办法》执行。

第七条统筹区内一、二、三级公立性质的定点医疗机构先行实行按病种付费管理，待条件成熟后逐步推广到符合条件的民营定点医疗机构。

第三章费用结算

第八条单病种诊疗费用实行总额控制、定额报销。单病种在统筹区内定点医疗机构不设起付线，相应病种在最高限额内的合规费用，一级、二级、三级定点医疗机构统筹基金报销比例分别为90%、80%、70%。参保人员在病种相应等级定点医疗机构发生的合规医疗费用，基金支付部分由定点医疗机构与经办机构结算。

第九条　50种重大疾病患者在市级和省级重大疾病定点医疗机构不设起付线，相应病种最高限额内的合规费用，统筹基金报销比例为70%。一个结算年度内，累计不超过该病种最高支付限额。

第十条　同级定点医疗机构中西医诊疗实行同病同价。符合政策规定的医疗费用纳入报销范围，并计入基本医疗保险年度最高支付限额。

第十一条　第一诊断符合分级诊疗病种的参保患者住院费用在不超过该病种住院费用限额时，合规费用按照相应比例进行报销，患者只承担规定的自付部分；住院费用超出该病种限额的，超出费用由医疗机构承担。

第十二条　单病种治疗过程出现一般并发症所产生的费用，包括在定额标准范围内。

第十三条　凡符合单病种结算的费用，定点医疗机构未按单病种定额结算的，社保经办机构不予结算。

第十四条　统筹区内65周岁及以上老人、精神疾病患者、5周岁及以下婴幼儿不受分级诊疗转诊转院的限制，可自主选择定点医疗机构首诊。

第十五条因病情紧急通过120急救诊疗的患者不受分级诊疗转诊转院限制，由急救医疗机构收治，根据疾病诊断结果，执行单病种或普通住院报销政策。

第十六条各级定点医疗机构要全面执行城乡居民基本医疗保险按单病种付费、大病保险、民政救助“一站式”结算和“先诊疗、后付费”制度。

第十七条　以下情况不列入单病种付费管理，按普通住院予以报销：

（一）参保人员患单病种付费的病种，同时伴有其他严重疾病的；

（二）参保人员在一次住院过程中，需同时实施两个及以上按单病种治疗的；

（三）参保人员在治疗单病种过程中出现严重并发症导致医疗费用明显超过定额标准的；

（四）其他不符合按单病种付费管理的情形。

第四章就医管理

第十八条　参保人员以单病种付费方式住院的，定点医疗机构应及时向病人告知按病种付费相关规定，并签订《张掖市城乡居民基本医疗保险单病种付费确认记录单》（详见附件6）。

第十九条　开展按单病种付费的各级定点医疗机构要成立单病种确认小组，首诊医生提出首诊意见后，由单病种确认小组复核确认。

第二十条　定点医疗机构要严格掌握住院指征，加强分级诊疗病种的审核管理。严禁将分级诊疗单病种与普通住院病种互相串换。

第二十一条参保人员以单病种付费方式住院后，诊疗过程中如发现该病人不符合按单病种付费管理条件，经接诊科室审批同意后，改按普通病种结算的，应填写《张掖市城乡居民基本医疗保险退出单病种付费结算审批表》（详见附件7）。

第二十二条各级定点医疗机构在一个年度内单病种变异率（第一诊断符合单病种管理的病种，因多种原因未纳入或未完成单病种付费管理的病例数与第一诊断符合单病种付费管理的总病例数的比值）不得超过 20%，超出变异率控制指标的变异病例，其超出付费标准的费用由定点医疗机构承担。

第二十三条　严格执行转诊转院审批制度。对符合分级诊疗单病种的参保患者，统筹区内严格按照一级转二级、二级转三级的要求转诊，不得越级诊疗，同等级的一级或二级定点医疗机构之间不需要办理转诊手续。各定点医疗机构要明确转诊审批责任，确需转诊时要填写《张掖市城乡居民基本医疗保险分级诊疗单病种转诊审批表》（详见附件7）。

第二十四条城镇居民可就近选择一级定点医疗机构（社区卫生服务中心或乡镇卫生院）就医，若就近的一级定点医疗机构不具备收治住院患者的要求和服务能力的，患者也可直接选择二级定点医疗机构就诊。

第二十五条对定点医疗机构具备诊疗能力、且诊断结果明确的分级诊疗病种，患者未经批准执意转诊后产生的费用，基本医保基金不予报销。

第二十六条属本级定点医疗机构的分级诊疗病种，但不能救治确需转诊的，应及早办理转诊手续。患者在统筹区外定点医疗机构所产生的住院费用，按普通住院政策予以报销。

第二十七条定点医疗机构收治未办理转诊转院手续、属下级定点医疗机构诊治的相应病种患者（急、危、重症和自费患者除外），社保经办机构每发现一例按照二级1000元、三级2000元标准扣减定点医疗机构当年的基金。

第二十八条对慢性病和康复期患者，上级定点医疗机构要严格落实向下转诊转院制度，向下转诊转院可跨级转诊。社保经办机构要定期对定点医疗机构执行情况开展检查考核和评估。

第二十九条　定点医疗机构要制定按单病种付费相关管理规定，规范医疗服务行为，确保治疗效果。如治疗中发生医疗事故的，医疗费用由定点医疗机构承担。

第三十条　定点医疗机构要建立按单病种付费公示制度。公示内容为按单病种付费有关政策、病种和治疗方式、医疗费用定额标准和报销结果等。

第三十一条　定点医疗机构不得让患者通过门诊检查、门诊取药、外购药品和材料等方式分解收费，变相增加患者自费费用，同时也有权拒绝患者要求的与本次住院疾病无关的检查和治疗；否则，该次住院发生的费用医保基金不予支付。

第三十二条　定点医疗机构管理系统须与市医保系统对接，并如实、准确录入患者入、出院诊断情况和手术项目名称。上传的患者入、出院疾病诊断和手术项目的中文名称、编码应与规定的疾病名称、编码等相一致。

第三十三条　定点医疗机构不如实上传相关信息或上传的信息不符合有关规定，串换患者主要诊断与次要诊断位次，将该纳入而未纳入、或将不该纳入而纳入单病种付费管理的，该次住院发生的费用由定点医疗机构承担。

第三十四条　社保经办机构应根据定点医疗机构服务能力，分别签订按病种付费管理服务协议；各级定点医疗机构开展的分级诊疗病种数不低于规定单病种总数的90%(少数民族地区可酌情减少)，低于90%的，社保经办机构应按比例扣减医保资金。

第三十五条　各级社保经办机构应建立医保日常监管、年终考核制度，建立与医疗机构千分制考核结果相联系的监督评价与奖惩机制，适时监测各项评价指标变化情况，促进各级定点医疗机构提高按病种付费的服务质量及服务效率。

第三十六条社保经办机构发现定点医疗机构有违规行为的，按照《张掖市基本医疗保险定点医药机构管理办法》和《甘肃省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构违约行为基金扣减办法》等相关规定处理，并定期向社会公布。

第五章附则

第三十七条　市人力资源和社会保障局根据国家、省、市城乡居民基本医疗保险相关政策要求和基金运行情况，可适时调整病种数量和定额标准。

第三十八条　本办法自印发之日起施行。原新型农村合作医疗按单病种付费政策同时废止。

第三十九条本办法由张掖市人力资源和社会保障局负责解释。

附件：

1.张掖市一级医疗机构分级诊疗单病种付费目录

2.张掖市二级医疗机构分级诊疗单病种付费目录

3.张掖市三级医疗机构分级诊疗单病种付费目录

4.张掖市城乡居民基本医疗保险重大疾病支付标准及分期

5.张掖市城乡居民基本医疗保险单病种付费确认记录单

6.张掖市城乡居民基本医疗保险退出单病种付费结算审批表

7.张掖市城乡居民基本医疗保险分级诊疗单病种转诊审批表

附件1
张掖市一级医疗机构分级诊疗单病种付费目录
序号	疾病名称	疾病编码	付费标准（元）
1	慢性扁桃体炎（非手术）	mxbtty	500
2	急性肠炎	K52.905	500
3	阑尾炎（非手术）	lwyfss	800
4	慢性胃炎	171182	800
5	前列腺增生	zjptc11	500
6	腰肌劳损	M54.561	800
7	疱疹性咽炎	B08.552	500
8	上呼吸道感染	J06.903	500
9	急性扁桃体炎	J03>	500
10	附件炎	071093	800
11	风湿性关节炎	I00.X03	1140
12	化脓性中耳炎	H66.401	500
13	鼻窦炎	J32.907	500
14	盆腔炎	071090	800
15	高血压病	I10-I15>	800
16	颈椎病	qaxyy.002	1190
17	肩周炎	jzy	1190
18	慢性支气管炎	J4202	800
19	宫颈炎	071100	800
20	淋巴结炎	081112	500
21	脑梗塞恢复期	ngshfq	800
22	前列腺炎	N41.901	800
23	脑神经衰弱	nsjsr	800
24	结膜炎	H10>	500
25	急性胃炎	171184	500
26	牙周脓肿	K05.204	500
27	下尿路感染	XNLGR	500
28	急性乳腺炎	N6101	800
29	痔疮（非手术）	ZC(fSS)	800
30	急性支气管炎	J20>	800
31	带状疱疹	B02>	1000
32	小儿支气管炎	xezqgy	800
33	小儿支气管肺炎	10:J18.0	800
34	慢性胆囊炎	121140	800
35	骨性关节炎（非手术）	gxgjy	900
36	腰椎间盘突出（非手术）	311338(fss)	1310
37	慢性阻塞性肺病（签延期）	mxzsxfbqyq	800
38	胆结石（非手术）	djsfss	800
39	软组织损伤合并轻度感染	rzzsshb	500
40	慢性肠炎	K52.911	500
41	营养不良性贫血（轻度）	yyblxpx	800
42	细菌性痢疾	221265	800
43	梅尼埃病	H81.001	800
44	腹泻病	FXB	500
45	肺部感染	011013	800
46	坐骨神经痛	M54.381	900
47	锁骨骨折（非手术）	suoggzfss	2500
48	更年期综合症	N95.101	800
49	类风湿性关节炎	M06.991	900
50	上下肢骨折（非手术）	sxzgzfss	1650

附件2
张掖市二级医疗机构分级诊疗单病种付费目录
序号	疾病名称	疾病编码	付费标准（元）
1	上呼吸道感染(儿科)	shxdgrek	1500
2	鼻窦炎（非手术）	J32.907	1500
3	鼻出血	R04.001	1700
4	支气管哮喘（持续状态除外）	011003	3600
5	支气管扩张	J4701	3100
6	脓胸	161166	6400
7	血气胸	J94.201	6100
8	结核性胸膜炎	jhxxmy	3900
9	肝硬化（失代偿期除外除外）	171188	4300
10	病毒性肝炎	171192	3600
11	返流性食管炎	flxsgy	2700
12	急性胰腺炎（水肿型）	jxyxyszx	4800
13	慢性萎缩性胃炎	K29.401	2700
14	急性肠炎(重症)	jxcyzz	1200
15	急性细菌性痢疾	jxxjxlj	1100
16	肠梗阻	K56.702	2700
17	腹膜炎	K65.902	4300
18	肛瘘	K60.301	2900
19	肛周脓肿（非手术）	K61.002	2500
20	肛周脓肿（手术）	gznzss	4000
21	胆囊息肉（手术）	dnxrss	5000
22	胆囊结石（手术）	dnjs	5000
23	病毒性心肌炎	bdxxjy	2000
24	高血压病(2．3级)	gxy	3000
25	动脉粥样硬化	I70.904	3000
26	冠心病（非介入治疗）	I25.101	4150
27	高血压性心脏病	I11>	3000
28	肺源性心脏病	I27.901	3000
29	心瓣膜病（非手术）	xbmb	3300
30	先天性心脏病（非手术）	xtxxzbfss	3600
31	心律失常（射频消融．起搏除外）	021027	3100
32	急性肾小球肾炎	181201	3000
33	急性肾盂肾炎	021039	2500
34	慢性肾功能不全	021040	4000
35	肾病综合征	N04.903	4000
36	输尿管结石	N20.101	3000
37	前列腺增生症（手术）	N4001	6500
38	附睾炎	N45.901	2600
39	附睾结核	A18.105+	4500
40	颅脑挫裂伤（重症除外）	lncls1	7500
41	颈椎病	qaxyy.002	3000
42	癫痫（持续状态除外）	G40>	3500
43	短暂性脑缺血发作	DZXNQXFZ	3150
44	原发性甲状腺功能亢进症	yfxjzxgnkj	2500
45	原发性甲状腺功能减退症	yfxjzxgnjt	2500
46	糖尿病	041054	2500
47	腕管综合征	wgzhz	3100
48	髌骨骨折	S82.001	5000
49	乳腺纤维瘤（手术）	rxqwlss	4000
50	下肢静脉曲张（手术）	xzjmqzss	4300
51	去除骨折内固定装置	qcgzngdzz	2900
52	葡萄胎（恶性除外）	071099	3000
53	功能性子宫出血	zgcx.231	3000
54	脑膜炎	G03.905	7000
55	过敏性紫癜	031053	2000
56	腰椎间盘突出症（非手术）	zjptc12	2800
57	慢性子宫颈炎（手术）	mxzgjyss	2000
58	急性胃肠炎	K52.908	2000
59	类风湿性关节炎	M06.991	3400
60	子宫肌瘤（微创手术）	zgjlwc	8000
61	子宫肌瘤（开腹手术）	zgjlkf	4300
62	急性胆囊炎（非手术）	K81.004	3300
63	先兆流产	O20.001	1500
64	肠系膜淋巴结炎（小儿）	CXMLBJYXR	1700
65	急性喉炎（小儿）	J04.004	1700
66	急性化脓性扁桃体炎	jxhnxbtty	1500
67	急性盆腔炎（非手术）	071091	2400
68	脑梗死后遗症	ngshyz	3600
69	脑动脉硬化	I67.202	3500
70	老年性白内障（单侧、手术）	lnxbnzdcss	3000
71	腹股沟斜疝(单侧、普通手术)	fggxspt	2800
72	腹股沟斜疝(单侧、补片手术)	fggxsbp	4000
73	脂肪瘤（体表）	tbzfl	2000
74	手足口病	B08.401	1300
75	小儿肠炎	221249	1500
76	慢性前列腺炎	N41.101	2000
77	咽峡炎（小儿）	YXYXR	1300
78	腰椎管狭窄（非手术）	yzgxz	3000
79	翼状胬肉（手术、单侧）	yznr(ssdc)	2600
80	先兆早产	071073	1200
81	结核性胸膜炎	jhxxmy	3000
82	滑膜炎（非手术）	M65.991	1000
83	脑出血后遗症	I69.101	3900
84	脑震荡	S06.001	3000
85	高热惊厥	R56.001	1600
86	卵巢囊肿（单侧、微创手术）	lcnzwc	7000
87	上消化道溃疡合并出血（输血）	sxhdky	6000
88	上消化道溃疡合并出血（非输血）	sxhdkyf	4000
89	风湿性心脏病	FSXXZB01	3700
90	子宫内膜炎	N71.903	2000
91	脑萎缩	061070	3600
92	腘窝囊肿（单侧、手术）	mwnzdcss	3500
93	水痘	B01>	1500
94	心血管神经症	gjsjlkfjlk	2700
95	稽留流产	JLLC	2000
96	糖尿病性肾病	E14.203+	4000
97	神经官能症	F48.903	2400
98	自发性气胸（非手术）	ZFXQXFSS	5000
99	化脓性关节炎（非手术）	hlxjjy	3500
100	糖尿病性周围神经病	E14.408+	3600
101	慢性结肠炎	K52.913	2700
102	前庭大腺脓肿	N75.101	2100
103	踝关节骨折	S82.802	10000
104	脑出血（除重症）	ncx(czz)1	8300
105	髌骨骨折	S82.001	7000
106	耻骨骨折	S32.501	3900
107	流行性腮腺炎	B26>	2900
108	肘管综合征（手术）	zgwcgzhz	3800
109	椎基底动脉供血不足	G45.001	3200
110	痛风	M10.991	2800
111	结膜出血	H11.301	1500
112	血栓闭塞性脉管炎	141150	2900
113	肛裂（手术）	K60.201	2600
114	神经性头痛	G44.101	1200
115	睾丸炎	N45.902	3000
116	外阴囊肿（手术）	N90.701	3000
117	急性咽喉炎	jxyhy	1800
118	结核性腹膜炎	A18.307+	3400
119	甲状腺炎	E06>	2500
120	躯干皮肤良性肿瘤	D23.504	2000
121	骨软骨瘤	311334	4000
122	低血糖	E16.201	1800
123	扩张型心肌病	kzxxjb	3300
124	心肌损害（小儿）	xjssx	1500
125	胃下垂	K31.821	1700
126	不全性肠梗阻（小儿）	bqxcgs	1500
127	直肠息肉	K62.101	2700
128	直肠粘膜脱垂	K62.301	3000
129	掌腱膜挛缩症	zjmlsz	4000
130	筋膜炎	M72.591	2800
131	输卵管积液（手术）	SLGJYSS	4500
132	虹膜睫状体炎	H20>	2100
133	肝功能异常	R94.501	3000
134	牙龈炎	yyy	1500
135	大叶性肺炎	J18.101	2800
136	鼻中隔偏曲（手术）	bzgpqss	4000
137	间质性肺炎	J84.901	2600
138	新生儿窒息	221241	2800
139	胃息肉（手术）	K31.701	5000
140	急性梗阻性化脓性胆管炎	K83.009	13300
141	空腔脏器穿孔	251288	5700
142	脾破裂	251291	8700
143	腹腔脓肿	K65.003	5700
144	婴幼儿腹泻病	P78.301	900
145	胆囊结石（非手术）	K80.203	2500
146	心力衰竭（难治性心衰除外）	I50.911	4500
147	肾囊肿（非手术）	N28.101	2500
148	睾丸鞘膜积液	N43.3013	2800
149	周围神经炎	G62.905	3300
150	面神经麻痹	msjmb	3400
151	内耳眩晕症	fjklfkfk	2500
152	脑梗死	I63.902	6000
153	慢性缺血缺氧性脑病	mxqxqyxnb	3000
154	良性甲状腺瘤（手术）	LXJZXLSS	4700
155	腰椎骨折（重症除外）	yzgzzzcw	6000
156	肋骨骨折	161163	4000
157	跟腱断裂	S86.001	4900
158	多处软组织损伤	dcrzzss	2300
159	卵巢良性肿瘤	D27>	4500
160	血小板减少性紫癜	D69.405	2500
161	营养不良性贫血	900002	3000
162	慢性扁桃腺炎（手术）	MXBTXYSS	3000
163	支气管肺炎	011012	3600
164	支气管炎	J4003	3000
165	腰椎骨质增生	yzgzzs	1000
166	慢性子宫颈炎（非手术）	mxzgjy	1000
167	胃溃疡	K25.903	3100
168	新生儿肺炎	P23.901	3600
169	肾结石（含体外碎石）	sjsss	2000
170	强直性脊柱炎	M45.991	4000
171	坐骨神经痛	M54.381	3000
172	颅骨骨折（非手术）	lggzf	5000
173	早产儿（不含极低超低出生体重儿及有合并症的）		4800
174	疱疹性咽炎（小儿）	bzxyy	1300
175	新生儿缺氧缺血性脑病	xseqyqxxnb	3500
176	卵巢囊肿（单侧、开腹手术）	lcnzkf	3500
177	妊娠合并贫血（重度）	RSHBPZD	2700
178	急性毛细支气管炎（小儿）	JXMXZQGYXE	1700
179	缺铁性贫血	031044	2000
180	子宫颈息肉	N84.101	2000
181	鞘膜积液	N43.301	3400
182	巨幼细胞性贫血	jyxbxpx	2000
183	突发性耳聋[特发性聋]	H91.201	2900
184	血管性头痛	G44.103	2200
185	十二指肠球部溃疡	K26.902	2900
186	角膜溃疡	H16.003	2200
187	肌腱损伤（手术）	jjss	5000
188	骨髓炎（非手术）	gsyf	4600
189	精索静脉曲张（单侧，开放手术）	jsjmqzss	3000
190	新生儿吸入综合征	P24.902	4900
191	麻疹	B05>	1800
192	颅脑挫裂伤（重症）	lncls	20000
193	肱骨骨折	S42.302	8000
194	尺桡骨骨折	S52.701	10000
195	掌指骨骨折	zzggz1	8000
196	锁骨骨折	S42.001	7000
197	股骨骨折	S72.901	9000
198	胫腓骨骨折	301321	10000
199	跖趾骨骨折	zzggz01	8000
200	肋骨骨折	161163	7000
201	鼾症（手术）	R06.501	5500
202	退行性脊柱炎	M47.993	4000
203	低血压	161174	2000
204	急性乳腺炎	N6101	2900
205	乳腺脓肿（手术）	rxnz(ss)	2800
206	烧伤（一度、浅二度）	ssydqed	2400
207	垂体功能减退症	ctgnjtz	3000
208	帕金森症	G20>	4000
209	三叉神经炎	G50.802	2800
210	拇外翻（手术）	mwf	5000
211	脑积水	G91>	11000
212	角膜炎	H16.901	2200
213	泪囊炎	H04.304	2200
214	视网膜分支静脉阻塞	swmfzjmzs	2300
215	颅内动脉瘤	I67.104	14000
216	鼻窦炎（手术）	bdyss	5000
217	肺脓疡	fns	4500
218	上消化道出血	171174	3900
219	阑尾炎及周围脓肿（非手术）	lwyjzwnzfs	2500
220	阑尾炎及周围脓肿（手术）	lwyjzwnzss	4000
221	心肌病（再同步化治疗除外）	I42>	3000
222	脑出血（重症）	I61.902	20000
223	肾挫裂伤	scls	3000
224	硬膜外血肿	151161	7000
225	硬膜下血肿	151160	6800
226	皮层下动脉硬化性脑病	pcxdmyh	4100
227	晕厥（心源性除外）	R5504	2000
228	四肢骨折	szgz	5800
229	骨盆骨折（重症除外）	GPGZZ	6000
230	子宫脱垂（手术）	zgttss	5000
231	新生儿高胆素血症	XSEGDSXZ	2500
232	前庭神经元炎	H81.251	2900
233	病毒性脑炎	A86.X02	2500
234	免疫性血小板减少症	myxxxbjsz	800
235	结节性甲状腺肿	E04.902	5000
236	胆管炎	121144	3700
237	前庭大腺囊肿	N75.001	1800
238	青光眼	H40>	2200
239	带状疱疹	B02>	1500
240	慢性阻塞性肺病	J44>	3600
241	溃疡性结肠炎	K51.902	2700
242	颅骨骨折（手术）	151154	10000
243	溃疡性结肠炎（非手术）	kyxjcyfss	2800
244	股骨头无菌性坏死	M87.051	14000
245	腰椎骨折	S32.001	14000
246	骨盆骨折（轻、中度）	GPGZZ	10000
247	肺部感染	011013	3200
248	充血性心肌病	I42.901	3200
249	脑供血不足	061068	3500
250	风湿性关节炎	I00.X03	3000

附件3
张掖市三级医疗机构分级诊疗单病种付费目录
序号	疾病名称	疾病编码		付费标准（元）
1	冠状动脉粥样硬化性心脏病	gzdmzyyhx		介入：30000
		I25.105		非介入：9000
2	老年收缩期高血压	I10.X07		8000
3	心力衰竭（心功能3级以上）	jxxlsj		9000
4	感染性心内膜炎	I33.004		10000
5	脑动脉供血不足	I67.802		5000
6	椎管狭窄（手术）	zgxzss		15000
7	痴呆	cd		78000
8	肾积水（手术）	291312		12000
9	肾囊肿（手术）	N28.101		10000
10	肾绞痛	N2301		10000
11	水电解质紊乱	sdjzxl		7000
12	痔疮（手术）	ZC(SS)		6500
13	妊高症、子痫	rgzzd		5000
14	慢性阻塞性肺疾病（急性期）	mxzsxfjb		8000
15	视网膜脱离	H33.202		12000
	颅内动脉瘤（重症）	I67.104		30000
16	肺间质性疾病	Fjzxjb(byzhbzybsb)		不伴合并症与伴随病：7000
		fjzxjb(byzhbzybsb)		伴严重合并症与伴随病的：11000
17	喉、气管手术	hqgss		8000
18	凝血功能障碍	nxgnza(bbybhbzybsb)		不伴合并症与伴随病：5000
		nxgnza(bybhbzybsb)		伴一般合并症与伴随病：7000
19	神经症	sjz		6500
20	病毒性肝炎（重症）	bdxgy		18000
21	半月板损伤（手术）	bybss		10000
22	脊髓损伤	T09.302		10000
22	腹股沟及腹疝(手术)	Fggjfsss(qt)		年龄〈14岁：4000
		fggjfsss(qt)		其他：8000
23	肠息肉(手术)	K63.802		腔镜:9000
24	胆总管结石(腔镜手术)	dzgjs(qjss)	15000
25	甲状腺机能异常	Jzxjnyc	6000
26	心包积液	I31.905	8000
27	鼻腔、鼻窦手术	bqbdss	9000
28	眩晕综合征	H81.904	7800
29	脱髓鞘性脑病	G37.802	5200
30	细菌性肺炎（难治、耐药性）	xjzfy	10000
31	喘息性支气管肺炎	J18.001	6000
32	多发性神经病	dfxsjb	5000
33	睡眠呼吸暂停综合症（手术）	smhxztzhz	10000
34	子宫肌瘤 (全子宫切除术)	Zgjl(qzgqcs)	10000
35	炎症性肠病	yzxcb	6000
36	前列腺增生	zjptc11	15000
37	精索静脉曲张（显微镜下手术或腹腔镜手术）	jsjmqz	单侧：8200
		jsjmqz(xwjxsshfqjsssc)	双侧：11000
38	肾盂、输尿管肿瘤	Sysngzl	100000
39	腘窝良性肿瘤	gwlxzl	6000
40	剖宫产史的妊娠	Pgcsdrs	6500
41	急性脊髓炎	G04.903	13000
42	系统性红斑狼疮	M32.901	8500
43	结缔组织病	M35.901	8500
44	三叉神经痛	G50.002	手术：12000
		G50.0021	非手术：6000
45	肘管综合症（手术）	zgzhzss	10000
46	吉兰巴雷综合征（格林巴利综合征）	jlblzhz	15000
47	青光眼(手术）	H40>	5500
48	心脏瓣膜病(手术）	I38.X01	13000
49	心肌病	I42>	不伴合并症与伴随病：6000
		xjb(bybhbzybsb)	伴一般合并症与伴随病：8500
50	严重心律失常	yzxlsc(bybhbzybsb)	药物治疗：8000
			介入治疗：22000
			起搏器治疗：30000
51	脂肪肝	K76.001	不伴合并症与伴随病：4000
		zfg(bybhbzybsb)	伴一般合并症与伴随病：6000
52	隐睾（手术）	231267	9500
53	共济失调症	gjstz	9000
54	血尿	R3101	8000
55	骨关节化脓性关节炎	ggjhnxgjy	8500
56	消化道梗阻	K31.804	非手术：5000
			手术：12000
57	低钾血症	E87.602	4500
58	骨质疏松	M81.991	6000
59	高血压危象	I10.X06	8000
60	脊髓肿瘤（手术）	Jszl(ss)	20000
61	脑脓肿	G06.006	18000
62	原发性血小板减少症	D69.407	9500
63	肺大泡（腔镜手术）	j43.953	12000
64	自身免疫性肝炎	zsmyxgy	7000
65	帕金森病	G20>	6000
66	多发性硬化	G35>	8500
67	胆囊结石急性化脓性胆囊炎	dnjsjxhnx	10000
68	先天性胆总管囊肿	Q44.401	25000
69	巴雷特食管	bltsg	7500
70	气胸	J93.901	不伴合并症与伴随病：5500
		qx(bybhbzybsb)	伴一般合并症与伴随病：9000
71	纵隔良性肿瘤（包括纵隔囊肿）	D15.203	15000
72	上消化道溃疡合并穿孔	sxhdkyhbck	13000
73	继发性高血压	I15>	9000
74	弥漫性腹膜炎	K65.009	12000
75	子宫腺肌症与内膜异位	zgxjz(fss)	非手术：6000
		zgxjz	手术：10000
76	神经痛	M79.291	5000
77	动脉栓塞和血栓形成	I74>	8000
78	大隐静脉曲张并血栓形成	dyjmqzbxsx	8000
79	椎体滑脱（手术）	ztht	35000
80	先天性髋关节脱位（手术）	xtxkgjtw	22000
81	糖尿病眼底、视网膜病变	E14.304+	手术：10000
82	高血压/糖尿病性肾病	gxytnbxsb(bbhbzybsb)	不伴合并症与伴随病：7000
		gxytnbxsb(bybhbzybsb)	伴一般合并症与伴随病：9000
		gxytnbxsb(byzhbzybsb)	伴严重合并症与伴随病的：12000
83	角膜、巩膜、结膜手术	jmgmjmss	6000
84	颈椎病（手术）	jzbss	20000
85	胸腰椎结核病（手术，不包括固定）	xyzjhb	22000
86	膝、髋关节结核（手术）	xkgjjhss	16000
87	肺结核	011010	7000
88	消化系统结核	A19.951	6000
89	溶血性贫血	D55-D59>	8000
90	肝损害	K76.902	8000
91	膝关节滑膜炎(关节镜手术)	XGJHMY	15000
92	眼肿瘤	Yzl	9000
93	咯血（支气管镜下或介入治疗）	lxzqgjx	药物治疗：8000
			介入治疗：13000
94	十字韧带撕裂（手术）	szrdslss	20000
95	膝关节交叉副韧带损伤（手术）	xgjjcfrdss	25000
96	附睾良性肿瘤（手术）	fglxzl	6000
97	颈动脉狭窄（手术）	jdmxzss	40000
98	椎动脉狭窄（手术）	zdmxzss	40000
99	心绞痛	021032	不伴合并症与伴随病：7000
		xjt(byzhbzybsb)	伴严重合并症与伴随病：9500
100	脑性麻痹	G80-G83>	6000
101	大脑功能失调	Dngnst	7000
102	周围神经疾患	G62.904	7000
103	面神经炎及面神经功能障碍	msjyjmsjgnza(bbybhbzybsb)	不伴合并症与伴随病：5000
		msjyjmsjgnza(bybhbzybsb)	伴一般合并症与伴随病：7000
104	脓毒血症	ndxz	不伴合并症与伴随病：6000
		ndxz(bybhbzybsb)	伴一般合并症与伴随病：10000
105	羊水过少	O41.001	4800
106	肺源性心脏病	I27.901	8000
107	眼底出血	H35.603	非手术7000
			手术9000
108	中重度贫血（含输血）	Zzdpx(hsx)	10000
109	痛风	M10.991	6000
110	消化道良性肿瘤	Xhdlxzl	镜下ESD治疗：12000
111	炎症性肠病	yzxcb	6000
112	肾炎	021035	7800
113	过敏性紫癜（混合型）	031053	7000
114	肾病	N28.901	7000
115	糖尿病并发症	Tnbbfz	8000
116	消化性溃疡并出血	K27.1021	10000
117	骨关节炎	051060	6000
118	骨髓增生异常综合征	D46>	16000
119	不明原因发热		6000
120	支气管哮喘	011003	9200
121	胸腔积液（中、大量）	J94.808	8000
122	呼吸衰竭	081106	机械通气：12000
			非机械通气：8000
123	椎间盘突出（非手术）	t03.005	8000
124	开颅术后颅骨缺损	Klshlgqs	13000
125	慢性骨髓炎(手术)	M86.691	15000
126	脓胸	161166	10000
127	妊娠并发症	Rsbfz	6000
128	早产	7107	5000
129	川崎病	M30.301	8000
130	喉梗阻	J38.601	5000
131	EB病毒感染	B00.901	6000
132	难治性癫痫	Nzxdj	6500
133	癫痫持续状态	G40.053(强直性)	12000
134	白内障(超乳手术)	bnzcrss	6000
135	颌面部肿瘤	Hmbzl	9000
136	异常子宫出血（腔镜）	Yczgcx(qj)	11000
137	盆腔肿物（性质不明、腔镜）	R19.004	11000
138	特殊部位异位妊娠（手术）	Tsbwywrs(ss)	10000
139	骨与软组织良性肿瘤	Gyrzzlxzl	12000
140	骨质疏松并病理性骨折（手术）	Gzssbblxgz(ss)	15000
141	腹膜后肿瘤	Fmhzl	20000
142	尿失禁（手术治疗）	R3201	10000
143	肛瘘(复杂性）	K60.301	15000
144	直肠脱垂（手术）	K62.814	10000
145	子宫脱垂（手术）	zgttss	12000
146	骨折骨不愈合、骨不连 (手术)	Gzgbyhgbl	30000
147	颌骨肿物	K10.90	10000
148	肾结石（微创手术）	Sjs(wcss)	15000
149	复杂性热性惊厥	Fzxrxjj	5000
150	迁延性肠炎	Qyxcy	5000

附件4

张掖市城乡居民基本医疗保险重大疾病

支付标准及分期

单位：万元

序号	疾病名称	最高限额	支付限额	疾病阶段	备注
1	急性早幼粒白血病	9	6.3	≤18岁的儿童	累计/年
	儿童低危急性淋巴细胞白血病	17	11.9	≤18岁的儿童	累计/年
	儿童中高危急性淋巴细胞白血病	23	16.1	≤18岁的儿童	累计/年
2	儿童单纯性先天性心脏病	3	2.1	≤18岁的儿童	累计/年
2	儿童复杂性先天性先心病	4	2.8	≤18岁的儿童	累计/年
3	中重度传导性神经性耳聋（听觉植入，听力重建）	4	2.8		累计/年
4	乳腺肿瘤（四级手术）	8	5.6	进展期	包括普通放、化疗，累计/年
5	宫颈肿瘤（四级手术）	8	5.6	进展期	包括普通放、化疗，累计/年
6	重性精神病	3	2.1	精神分裂症、躁狂症、焦虑症、抑郁症、强迫症、创伤后应急障碍、脑器质性精神障碍、精神发育迟滞	累计/年
7	血友病	4	2.8		累计/年
8	慢性粒细胞白血病	20	14		累计/年
9	肺部肿瘤（四级手术）	8	5.6	进展期支气管肺癌	包括普通放、化疗，累计/年
10	食道肿瘤（四级手术）	8	5.6	进展期	包括普通放、化疗，累计/年
11	胃部肿瘤（四级手术）	8	5.6	进展期	包括普通放、化疗，累计/年
12	急性心肌梗塞（介入）	5	3.5		累计/年
13	脑梗死	5	3.5		累计/年
13	脑出血	5	3.5		累计/年
14	结肠肿瘤(四级手术）	6	4.2	进展期	包括普通放、化疗，累计/年
15	直肠肿瘤（四级手术）	8	5.6	进展期	包括普通放、化疗，累计/年
16	儿童脑瘫	3	2.1	早期	累计/年
17	肝肿瘤（器官移植除外）（四级手术）	7	4.9	进展期（器官移植除外）	包括普通放、化疗，累计/年
18	胰腺肿瘤（四级手术）	7	4.9	进展期（器官移植除外）	包括普通放、化疗，累计/年
19	恶性淋巴瘤	13	9.1		包括普通放、化疗，累计/年
20	胆囊恶性肿瘤(四级手术)	2	1.4		包括普通放、化疗，累计/年
20	胆管恶性肿瘤(四级手术)	4	2.8		包括普通放、化疗，累计/年
21	多器官功能障碍综合征(MODS)	5	3.5		累计/年
22	肝硬化（失代偿期）	5	3.5	失代偿期	累计/年
23	急性重症胰腺炎	5	3.5		累计/年
24	甲状腺肿瘤（四级手术）	3	2.1		包括普通放、化疗，累计/年
25	卵巢恶性肿瘤（四级手术）	8	5.6		包括普通放、化疗，累计/年
26	脑肿瘤（四级手术）	10	7		包括普通放、化疗，累计/年
27	前列腺肿瘤（四级手术）	3	2.1		包括普通放、化疗，累计/年
28	骨与软组织恶性肿瘤（四级手术）	13	9.1	进展期	包括普通放、化疗，累计/年
29	子宫内膜恶性肿瘤（四级手术）	8	5.6		包括普通放、化疗，累计/年
30	先天性心脏病（成人）（四级手术）	3	2.1		累计/年
31	膀胱肿瘤（四级手术）	8	5.6		包括普通放、化疗，累计/年
32	主动脉夹层和主动脉瘤（介入）	15	10.5		累计/年
	单侧下肢动脉硬化闭塞症（介入）	3	2.1		累计/年
	下肢静脉血栓形成和/或合并肺栓塞（介入）	3	2.1		累计/年
33	极低出生体重儿	3	2.1		累计/年
34	超极低出生体重儿	9	6.3		累计/年
35	重症肺炎	3	2.1		累计/年
36	休克	3	2.1		累计/年
37	儿童哮喘持续状态	1	0.7	≤18岁的儿童	累计/年
38	妊娠期高血压疾病（子痫前期重度）	2	1.4		累计/年
39	产后出血（介入手术）	3	2.1		累计/年
40	胎盘植入	2	1.4		累计/年
40	完全性前置胎盘	1	0.7		累计/年
41	急性肾功能衰竭	2	1.4		累计/年
41	慢性肾功能衰竭	6	4.2		累计/年
42	艾滋病机会性感染	2	1.4		累计/年
43	肾脏肿瘤（四级手术）	3	2.1		包括普通放、化疗，累计/年
44	妊娠期血小板减少症	2	1.4		累计/年
45	人工关节置换术（单侧）	5	3.5		累计/年
46	病毒性脑炎（重症）	2	1.4		累计/年
47	化脓性脑膜炎（重症）	2	1.4		累计/年
48	耳鼻咽喉及头颈部恶性肿瘤（四级手术）	6	4.2		包括普通放、化疗，累计/年
49	肾上腺肿瘤(四级手术)	3	2.1		包括普通放、化疗，累计/年
50	新生儿先天性消化道畸形	5	3.5		累计/年

附件5

张掖市城乡居民基本医疗保险单病种付费

确认记录单

患者姓名性别年龄

身份证号家庭住址

联系电话

首诊医生：

首诊初步诊断：

是否属于分级诊疗单病种：是或否（）

确认单病种为：。

科室负责人（签字）：

单病种诊疗工作小组组长签字：

经我院分级诊疗单病种确认小组复核确认，您所患疾病属于分级诊疗单病种，请您按照分级诊疗单病种规定在本院住院治疗。

如同意以上诊疗建议，请您签字：

年月日

附件6

张掖市城乡居民基本医疗保险退出单病种付费

结算申报表

患者姓名		身份证号码
住院科室		住院号
单病种名称		治疗方式
申请退出理由：申请医生签名：科主任签名：　　申请日期：
单病种诊疗工作小组审核意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）负责人签名：　审核日期：

附件7

张掖市城乡居民基本医疗保险分级诊疗单病种转诊审批表
姓名	性别		出生日期
身份号码			社会保险号
居民 □ 一级转二级 □　　二级转三级□ 转统筹区外 □
联系电话		家庭住址
科别		住院号
临床诊断
转出医疗机构		转往医疗机构
病情摘要及转院理由
医师签名：年月日			科主任：	年月日

转出医院审批意见：

			签章：年月日

县（区）医保办审批意见：

			签章：年月日

备注：本表一式参联，由协议定点医疗机构填写，一联由医疗机构留存，一联由经办机构留存，一联交病人结算医疗费用时使用。

张掖市人力资源和社会保障局 2018年4月16日印发

共印30份

张掖市城乡居民基本医疗保险按单病种 付费管理办法（试行）

张掖市城乡居民基本医疗保险按单病种付费管理办法（试行）