张掖市中医医院七项措施 推动基本医保和中医药服务高质量协同发展

2020年以来，市中医医院按照市委市政府关于统筹兼顾疫情防控与经济社会发展的总体部署，认真贯彻落实市医保局工作安排，深化内涵建设强能力，创新运行机制优服务，注重环节管理提水平，发挥中医“简、便、验、廉”服务特色，持续降低患者医疗费用，不断提升医保基金使用效益，努力保障群众获得高质量、有效率、能负担的中医药精细化服务。主要采取了7项措施：

一是加强组织领导，构建“院、组、科”三级监控体系。研究制定《张掖市中医医院基本医疗保险管理制度实施细则（试行）》，从基金监管、门诊住院、诊疗规范、费用结算、监督考核、评估奖惩等方面细化50项指标措施。医院医保工作领导小组下设医保基金、医疗质量、护理收费、药品器械、病案文书、信息维护、执纪监察等7个监管小组；各临床科室成立医保工作小组，实施月考核、季评估、半年小结、年终总结制度。二是实施精细化管理，严把运行关口。采取定期调取平台数据、抽查运行病历、评估入档病历、现场实地检查、数据对比分析等方式，每月对各临床科室基金使用、诊疗用药、检查检验、处方病历、费用控制、实际补偿、患者自负比、收费结算、政策宣传以及医保医师责任落实等情况进行考核评估、反馈问题、限期整改。各医保监管小组每月25日前提交专项检查报告；各临床科室医保工作小组每月26日前提交自查报告及季度整改报告；医保办每月28日前、每季度第一个月15日前提交医保运行评估报告；医保领导小组定期听取汇报，约谈整改不力科室负责人和责任医生。三是建立预警机制，强化基金监管。严格实行医保基金“定额管理、以收定支、按月控制”监管制度，每月分析、每季度评估医保基金使用情况，对医保基金使用超出进度3%的予以橙色预警，对被预警科室发布警示函；医保基金使用超出5%的黄色预警，约谈被预警科室负责人；医保基金使用超出10%的予以红色预警，对被预警科室停业整顿、启动问责程序。四是突出问题导向，狠抓整改落实。制定医保基金行为专项治理实施方案和医保问题整改实施方案，组织力量对2020年所有住院病历逐份进行自查自纠，建立问题清单和整改台账，细化整改措施，狠抓责任落实。五是加大政策培训，增强执行力度。每月组织医务人员进行全员培训，系统学习《基本医保三大目录》《医保限制药品目录》《张掖市基本医疗保险服务协议》、《张掖市医保医师工作规则》等医保政策。重点对128名医保医师采取专家讲解、专题培训、案例示范、印发手册等方式强化培训考核，认真落实医保约束指标和规范标准，加强患者宣传，营造浓厚的医保服务氛围。六是优化服务流程，提升医疗质量。加强门诊服务能力建设，规范诊疗程序，优化服务流程。严把患者入院关，严格住院管理、目录外费用患者知情签字及费用清单制度，认真执行18项医疗质量安全核心制度，严格临床路径管理，开展优质护理服务。“先诊疗后付费”“一站式”结算制度服务覆盖率达100%。七是加强监督检查，落实奖惩制度。将医保运行指标纳入医疗质量“千分制”绩效考核体系和医德医风考核评估体系，量化具体指标，措施落实到人，每月兑现奖惩。认真执行《张掖市医疗保障定点医疗机构医保医师工作规则（试行）》，对医保医师11项行为进行重点检查和评估考核，对诚信医保医师给予表彰奖励；对违规行为实行年度累计记分管理，并根据情节轻重给予警示约谈、通报批评等处理。奖惩并举，将医保措施落实到诊疗全过程、服务全流程。(孙瑾)