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蒿芩清胆汤:和解三焦清痰火

发表时间: 2024-04-24 15:26:10

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由清代俞根初编著的《通俗伤寒论》是一部论述外感热病的专著,具有很高的临床实用价值。和解三焦、清泄痰火的蒿芩清胆汤,就出自本书的“和解剂”篇。此方不但用于温热病的治疗,对于某些疑难杂病亦有良效。今就此方的功效及其应用叙述于后,供同道参考。

方源

《通俗伤寒论·和解剂》云:“和解胆经法。俞氏经验方。青蒿脑钱半至二钱,淡竹茹三钱,仙半夏钱半,赤茯苓三钱,青子芩钱半至三钱,枳壳钱半,陈皮钱半,碧玉散三钱。”方中的“青蒿脑”,即青蒿新发的嫩芽,何廉臣云“青蒿脑清芬透络,从少阳胆经领邪外出,虽较疏达腠理之柴胡力缓,而避秽宣络之功,比柴胡为尤胜”。仙半夏,是由复方药汁加工而成的半夏,能增强理气化痰的作用。青子芩与枯芩都是黄芩,枯芩为根部的木质部分,生长年限较长,药力较足,多用于清肺热;根部的支根为子芩,亦清肺热,略可滋阴。碧玉散出自《外科证治全书》,由六一散(滑石、甘草)加青黛组成,具有祛暑清热、清肝利胆的作用。

方义

蒿芩清胆汤由温胆汤加味而成,青蒿清透少阳之邪,黄芩、竹茹、青黛清泄肝胆之热,四味功在清热透邪,清上之法也。半夏燥湿祛痰,陈皮芳化湿浊,二药在于恢复脾运,此调中之法也。茯苓、滑石淡渗利湿,引导湿热下行,此下夺之法也。枳实降气化滞,通利三焦,此行气之法也。全方呈现出清热除湿,分消上下之势。虽谓“和解胆经之良方”,但临床证实,凡三焦湿热作祟者投之无不效。陈潮祖云:“由于少阳三焦联系最广,外通皮毛,内联肝胆,上系心肺,中近胃肠,下出肾系,表里上下,无所不包,湿热或痰热每随气之升降出入而无所不达,无处不有,所以此方可泛用于五脏之湿热或痰热为患。”(陈潮祖,《中医治法与方剂》,人民卫生出版社,2020年5月版)

主治

凡湿热或痰热侵犯于少阳胆经或三焦经,或由此而横逆胃经者,均可考虑用此方治之。如上焦痰热之心悸、失眠、咳喘、眩晕,中焦湿热之呕恶、纳呆、黄疸、胁痛,下焦湿热之淋症、痔疮、盗汗、梦遗等。病如急性肺炎、急性胃炎、急性食道炎、急性胆囊炎、急性肝炎、支气管扩张咯血、肺结核咯血、高血压、肾盂肾炎、精神昏愦,或某些免疫性疾病等,均可取蒿芩清胆汤加减治之。

治验

董建华治验(春温·伏温夹湿)

陈某,男,17岁,1960年3月14日就诊。

寒热往来一周有余,头晕目眩,胸胁痞满,恶心,不思饮食,小便短赤,舌苔黄腻,脉象弦数。辨为春温·伏温挟湿,阻遏膜原。治疗当和解少阳,清利湿热。取蒿芩清胆汤加减治之。

青蒿10克,黄芩10克,姜半夏6克,藿梗6克,炒枳实10克,陈皮6克,茯苓10克,竹茹10克,桑叶10克,菊花10克,碧玉散12克(包)。水煎服。

复诊:上药连服4剂,寒热即除,诸症痊愈。

(董建华《董建华临证治验录》,中国中医药出版社,2018年4月)

按 董老认为本例不同于伤寒柴胡汤证,湿热邪伏膜原,故取青蒿、黄芩二药为主,清泄少阳膜原伏热;陈皮、半夏、竹茹、枳实、枳壳、藿梗理气和胃;茯苓、碧玉散导湿热下行;桑叶、菊花清热泄邪。春温挟湿,湿热留恋,气化郁阻,故治疗上既不能过于寒凉清热,亦不能苦燥化湿。碧玉散既有化湿清热之效,又有泄胆凉肝之力。

路志正治验(长期低热)

某患者于1982年10月初诊。

低热3个月不退,体温波动在36.8℃~37.3℃之间,肝功、血沉、摄片等均正常。经中西医药物治疗,体温有所下降,不久复如故。刻诊:发热,汗微出,心烦,急躁,欲悲哭,周身酸楚,后背为甚。舌边尖稍红,苔薄白,脉弦细。此为营卫不和,心经郁热,予柴胡桂枝汤合甘麦大枣汤加丹参治之,以冀调和营卫,清心安神。

复诊时,言无效,疲倦更甚。经询问,发热多在日晡时,热则微汗出而沾衣,汗后而热依然,伴有口干口苦不欲饮,胸闷脘痞,纳谷不香,时有呕恶,大便溏薄不爽,偶尔颈部有凉风吹感。舌苔薄腻,脉沉弦小滑。四诊合参,病在胆胃,属湿热为患,热重于湿。治以蒿芩清胆汤加味。

处方:青蒿15克,黄芩10克,茯苓12克,半夏9克,陈皮9克,枳实9克,竹茹9克,青黛(布包)20克,连翘9克。7~10剂。

药后全身酸楚、困倦、呕恶等均明显好转,体温36.9℃~37.1℃,大便时成形,舌苔退,为湿去热孤之征。上方去六一散,加藿梗10克,继服5剂。至三诊,大便基本正常,呕恶已杳,口苦明显减轻,低热次数减少。上方又加秦艽9克、防风9克,以疏解退热。3个月后追访,低热未作。

(路志正《路志正医林集腋》,人民卫生出版社,2009年5月)

按 本例的特点为身热不扬,日晡为甚,汗出沾衣,并伴有口苦、呕恶、苔腻等症,显为热被湿遏所致。初期以调和营卫法,未及病原,故无效。后以蒿芩清胆汤芳香辛散,透邪外出,湿去热孤,故数剂见效。后加苏梗、秦艽、防风疏散表邪,邪尽而愈。

时振声治验(春温伏邪证)

董某,女,43岁。

春温伏邪证:往来寒热,无汗耳聋,胸闷胁痛,口干作苦,不思饮食,舌苔黄腻,予蒿芩清胆汤加减,以清透气分伏热。

处方:青蒿9克,枳壳3克,陈皮6克,炒神曲9克,防风6克,郁金6克,法半夏6克,茯苓9克,黄芩6克,竹茹6克,葱白6克。2剂。

二诊:服用上方得汗,寒热已止,仍有胸闷不舒,舌苔黄腻,已退大半。原方去青蒿、防风、葱白,加全瓜蒌12克,薤白9克,桔梗4.5克,以宽胸化痰,再服2剂。

药后胸闷消失,饮食增加而愈。

(时振声《时门医述:伤寒温病融合贯通》下册,中国中医药出版社,2016年6月)

按 本例因无汗,故加防风、葱白辛散之;因胸闷胁痛,故加郁金疏肝理气,桔梗、枳壳升降气机;瓜蒌、薤白宽胸理气、神曲健脾消食;全方使伏邪清透、痰浊得化、气机调达,湿热清利,故效如期。

谷越涛治验(病毒性心肌炎)

岳某,男,25岁,1995年4月22日就诊。

70天前因受凉而发热、恶寒、心慌,住院治疗后热退,但仍心慌,且胸闷憋气,呈阵发性加重,心电图提示为“心肌炎”,后经省医院确诊为病毒性心肌炎,住院治疗40天,疗效不显,遂又回本地治疗30天,症仍未减。

刻诊:胸部憋闷,阵发心慌,劳累后加重。伴口干粘而不欲饮水,胃脘满胀,不思饮食,进食则脘胀、恶心,心慌、胸闷加重,身热,汗出,小便色黄。舌苔白厚腻,根部苔微黄,脉迟缓。辨证为:外感湿热未尽,内蕴三焦。治以清透三焦湿热,方拟蒿芩清胆汤治之。

处方:青蒿、黄芩各15克,半夏、陈皮、枳壳、竹茹各10克,茯苓、滑石各20克,青黛2克,甘草6克。水煎服,日一剂,分三次服。同时停用西药。

3日后复诊:胸脘闷大减,心慌偶作,热退汗止,食欲增,小便清,舌苔白腻、脉缓。于上方加白术10克,以助健脾散湿,继服5剂。三诊时症状均除,心电图正常。嘱其继服3剂后停药,此后未复发。

(谷越涛等,蒿芩清胆汤内科临床应用[J].四川中医,1997(3):32)

按 病毒性心肌炎多为外邪内犯心经所致,正如叶天士所言,“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”。本例有外感病史,病邪由表入里,由肺卫入心营,在表之肺恶寒发热,在里之心胸闷心慌。先期治疗只注重于表而忽略了里,所以用药两月余网效。后从湿热辨证入手,取蒿芩清胆汤加味,清透里邪,辛散表邪,清泄重于表散,果然数剂而愈。

李龙骧治验(慢性肾功能衰竭)

朱某,女,37岁,1995年10月2日初诊。

罹患慢性肾炎4年。平时劳累后即现眼睑及下肢浮肿,服用西药后浮肿消失,近两个月因感冒病情加重,反复颜面及双下肢浮肿伴呕吐,经市医院检查,诊断为“慢性肾功能衰竭”,住院治疗两个月疗效不佳。

刻诊:患者颜面虚浮,面色苍白,频频呕吐,不能饮进食,上腹饱满,嘈杂,口苦泛酸,神疲懒言,双下肢浮肿,按之凹陷没指,尿量<600mL/24h,大便10日未行,舌质淡、苔白腻微黄,脉沉细滑。查:血压21/14kPa,血肌酐346微摩尔/升,尿素氮16.8毫摩尔/升。尿蛋白(++),红细胞偶见,B照提示:双肾轻微萎缩。证属湿热中阻,浊阴不降。治宜清热利湿,降浊和中。方选蒿芩清胆汤加大黄治之。

处方:青蒿10克,黄芩10克,陈皮10克,半夏12克,枳壳12克,赤茯苓20克,竹茹8克,碧玉散(包)9克,生大黄10克。水煎服,每日1剂。

服用3剂后,大便泻下2次,呕吐及上腹饱胀减轻。守上方继服5剂,尿量增加,浮肿开始消退。仍宗上方减大黄5克,复进10剂后,已无恶心呕吐,纳食增加,精神明显好转,能下床活动。后以金匮肾气丸及自制五味异功散调理3月余,肾功能复查2次基本正常,1年后随访,病情平稳。

(李龙骧等.蒿芩清胆汤加大黄治疗疑难症举隅[J].黑龙江中医药,1999(2):36~37)

按 肾功能衰竭属于难治之疾,由于肾的开合、气化、藏精、生骨等诸功能失去平衡,所以治疗非常棘手。此例有明显的气化、开合功能受损,使其水液代谢受阻。水泛于上,见颜面虚浮,面色苍白;水泛于中,见呕吐腹满,嘈杂泛酸;水泛于下,见下肢浮肿,二便不利。水湿不化,积而生热,形成水湿充斥、湿热弥漫之势。故急当清利湿热为法,使其三焦通利,湿去热孤,再议扶正。故取蒿芩清胆汤清利湿热,加大黄一味,不仅可使二便通畅,且能通利三焦,降其浊毒,以利扶正。后以健脾益肾为法,坚持数月,果然收功。

笔者治验(糜烂性胃炎合并慢性胆囊炎急性发作)

邱某,女,43岁,农民。于2012年7月10日就诊。

罹患糜烂性胃炎6年,慢性胆囊炎8年,经中西医治疗好转,近因偶食“猪脚”而发病,胃脘及两胁隐痛已3天。曾服奥美拉唑肠溶片、复方鸡内金片及摩罗丹,症状不减。

刻诊:表情痛苦,曲背捂腹,低声呻吟,不欲饮食,时有恶心,溲黄,大便干结,舌苔白腻、罩有薄黄苔,脉象弦滑偏数。脉症合参,中医诊为胃痞合并胆胀,辨为湿热困顿胆胃,气机阻滞,不得升降,致使腑气不通。治宜清利湿热,清胆和胃,疏通腑气。始用大柴胡汤加味,大黄用到6克(后下),服用2剂,症状缓解不明显,口舌干燥,未排便,无矢气。第3日来诊,病痛如旧。并出现低热,体温38.3℃,舌苔未减反而出现干裂症。改用蒿芩清胆汤加减治之。

处方:青蒿20克,黄芩15克,清半夏6克,茯苓10克,青竹茹15克,枳壳6克,陈皮6克,生大黄(后下)6克,玄参15克,芦根15克,石斛15类,滑石(包)30克,大青叶15克,生甘草6克。水煎服。

服3剂后,大便通下2次,体温降至37.6℃,胃脘及两胁隐痛减轻,能喝稀粥。舌苔有润色,脉弦滑略数。上方大黄减为3克,增白薇12克、木贼10克。

服用6剂后,排软便4次,体温36.6℃,胃纳恢复正常,患者面带喜色,黄苔已退、苔润泽,脉弦滑不数。为巩固疗效,拟病后调养方:藿香6克,佩兰6克,砂仁3克,麦冬6克,芦根10克,生甘草6克。为1日用量,沸水冲泡,当茶频频饮之。月余后随访,身康健,无异常。

按 本案中焦阻滞较为明显,故在蒿芩清胆汤基础上加大黄以通利三焦,疏解中阻。治疗温热病,单用大黄难以通下,若加用滋阴药(如芦根、麦冬、石斛、玄参等)则会立刻见效,本例即是实例。笔者常用六一散合大青叶替代碧玉散,因碧玉散中之青黛与大青叶性味、功效相同,故替代之。(本期主讲者:全国名中医 河南省中医院主任医师 毛德西)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

来源:中国中医药网

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